厚朴麻黄汤治疗肺心病,外寒内饮证寒饮挟热证

来源:http://www.takasugifarm.com 作者:典籍 人气:195 发布时间:2020-01-05
摘要:《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”此条文字简单,单凭“咳而脉浮”是不大容易选用厚朴麻黄汤的,因为“咳而脉浮”可以见到许多病证,

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》云:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。”此条文字简单,单凭“咳而脉浮”是不大容易选用厚朴麻黄汤的,因为“咳而脉浮”可以见到许多病证,如小青龙汤证、麻杏石甘汤证、越婢汤证等。张仲景的言外之意是,咳嗽是内有水饮,脉浮是外有风寒之邪,水饮久居,风寒外袭,引动水饮而作祟。但具体到临床上,不仅仅是“咳而脉浮”四个字。对此唐代孙思邈解释的比较清晰,他说:“厚朴麻黄汤治咳而大逆,上气胸满,喉中不利,如水鸡声,其脉浮者。(见《千金要方·卷五十七》)可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声,则是厚朴麻黄汤的适应证候。其症状叙述比《金匮要略》原文,多了上气、胸满、喉中有水鸡声,这样就比较贴切临床。而当代心血管病专家赵锡武先生说的更为具体,他说“稀稠混合痰,而听诊为混合啰音者,厚朴麻黄汤主之。”(见《赵锡武医疗经验》人民卫生出版社,2005年第一版)余对此体会颇深,每遇肺气肿或肺心病,患有咳嗽气喘者,必听其两肺呼吸音,凡有干湿罗音者,首选厚朴麻黄汤治疗,多能取得预期疗效。

基于仲景水饮方论,笔者认为慢阻肺之病理演变符合仲景痰饮水气病的病机特点,水饮伏肺是慢阻肺的核心病机,肺饮病可概括慢阻肺的中医全貌,慢阻肺从肺饮论治能够切合病机实质,理法相合,方证相应,疗效甚佳。现将慢阻肺从肺饮论治常见证型及治法介绍如下。外寒内饮证此型常见于慢阻肺急性加重期,以素有停饮,外感风寒诱发为临床辨证要点。症见咳喘加重,甚则不能平卧,咯痰量多,清晰色白呈泡沫状,伴鼻塞、流涕、恶寒、身重,舌质淡,苔白或白滑,脉象浮。治以小青龙汤解表蠲饮,止咳平喘。药如:炙麻黄6克,桂枝10克,白芍10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,法半夏10克,苏子10克,苏叶6克,炙甘草6克。若患者以咳嗽气促,胸膈满闷,喉中哮鸣有声为主者,证属风寒侵袭,饮邪上逆。治以射干麻黄汤宣肺散寒,降逆止咳。药如:炙麻黄6克,射干10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,法半夏10克,紫菀10克,款冬花10克,苏子10克,炙甘草6克。若患者兼有精神不振,四肢厥冷,脉沉者,可守上方加制附片10克,寓合麻黄附子细辛汤以温阳解表,内逐水饮。按:仲景方论中“小青龙”之咳喘,病机要点在于“伤寒表不解”与“心下有水气”,外寒与内饮互兼。慢阻肺急性加重期冬季多发,以外感风寒诱发者最为多见,早期常伴有白色泡沫痰,以“咳逆倚息不得卧”为主要临床表现,与小青龙证病机丝丝入扣,故以此方主之。小青龙之饮伏于心下,而射干麻黄汤之饮逆于喉中。其外感症状较轻,以饮气上逆,喘促痰鸣为主要病机特点,故“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”。寒饮挟热证此型常见于慢阻肺急性加重期,以外感风寒,内有饮邪郁热为临床辨证要点。症见恶寒发热、热势不高,身体疼重,烦躁不安,咳嗽喘息,痰多色黄或黄白相间,舌质淡,苔薄白或薄黄,脉浮紧或浮数。治以大青龙汤化裁外散风寒,内清郁热。药如:炙麻黄10克,桂枝10克,杏仁10克,生石膏30克,黄芩10克,清半夏10克,生姜6克,大枣3枚,炙甘草6克。若患者表证不著,咯痰量多,黄白相间,烦躁而喘者,乃外寒内饮,饮郁化热所致,可予小青龙加石膏汤解表化饮,清热除烦。药如:炙麻黄6克,桂枝10克,白芍10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,清半夏10克,生石膏30克,黄芩10克,炙甘草6克。若患者以咳喘胸满,烦躁脉浮为主要临床表现者,证属寒饮郁热,饮邪上逆,治以厚朴麻黄汤加减,药如:炙麻黄6克,厚朴10克,杏仁10克,干姜10克,细辛3克,五味子6克,清半夏10克,生石膏30克,苏子10克。若病情进一步发展,风寒化热入里,饮热上迫于肺,湿热相搏于肌表,症见烦躁而喘,咳痰黏稠,小便不利,常伴有荨麻疹或湿疹等皮肤疾患者,可予麻黄连翘赤小豆汤解表散邪,清热利湿,降逆平喘。药如:炙麻黄6克,连翘12克,赤小豆15克,当归15克,杏仁10克,桑白皮10克,白鲜皮10克,炙甘草6克。按:“寒饮挟热”多从“外寒内饮”的基础发展而来,乃是“化热”的变局。其“热”有三:①外寒入里化热,即“太阳随经,瘀热在里”,而尚未成“瘀”;②饮停而气结化热,“痞坚之处必有伏阳”;③体质、饮食、情志使然,素体阳盛,“火游行其间”,“五气皆从火化”。因此,本证型可分为不同临床亚型,临证当详辨表里之主次,寒热之轻重,郁热之来源,饮气之走势,如此方可全面把控病机特点及证候演变规律。如大青龙汤主治慢阻肺急性加重期外寒内热、表证偏重者, 此与“溢饮”论述相吻合。小青龙加石膏汤证乃外寒内饮,饮郁化热而成,其表证较轻。厚朴麻黄汤证属寒饮郁热,饮邪上逆,故用以治疗慢阻肺急性加重期以咳喘胸满、烦躁口渴、脉浮为主要临床表现者。仲景原著中麻黄连翘赤小豆汤主证为“瘀热在里,身必黄”,后世医家认为其与“湿热郁表”有关,而国医大师王琦教授更是一语中的:“此皆因禀赋不耐,风、湿、热相合为患”。由此可见,麻黄连翘赤小豆汤治疗慢阻肺合并湿疹、荨麻疹实乃经方应用之延伸扩展,异病同治之典范。痰饮内停证此型常见于慢阻肺稳定期,本虚而标实,以肺脾气虚,痰饮内停为辨证要点。临床症见胸闷气短,劳则尤甚,乏力纳呆,咳嗽痰多,清晰色白,平素易于感冒,大便溏薄,舌质淡,边有齿痕,舌苔白滑,脉弦滑。治以苓桂术甘汤合《外台》茯苓饮温肺化饮,健脾利湿。药如党参20克,茯苓15克,桂枝10克,苍术10克,白术10克,干姜10克,苏子10克,陈皮10克,法半夏10克,炙甘草6克。若咯痰黏稠不爽,烦躁不安,小便不利,舌质红,少苔,脉细数者,证属饮郁化热伤阴,可予猪苓汤加减清热利水,养阴化痰。药如猪苓15克,茯苓15克,泽泻10克,阿胶10克,滑石10克,白芍10克,旋覆花10克,浙贝母10克。按:痰饮内停的根源在于水液代谢失常,而从“饮入于胃”到“水精四布”,水饮之行,概括有三:其一“脾主为胃行其津液”;其二“肺为水之上源”“通调水道,下输膀胱”。其三“肾者主水”和膀胱气化。仲景治水饮方极多,如“苓桂”“苓甘”“五苓”“猪苓”等,而在今人看来,“以温药和之”的原则主要是遵循益肺、健脾、温肾以化水饮的基本思路。因此,就慢阻肺而言,痰饮贯穿于整个发病过程中,临床上不必拘泥于原文方论之细节,针对水饮在肺、脾、肾的整体病机变化,加减化用经方,每可获效。水瘀互结证此型常见于慢阻肺合并慢性肺源性心脏病阶段,病程日久,肺病及心,由气及血,“血不利则为水”,水瘀互结,枢机不利。临床症见胸胁满闷,喘息不能平卧,夜间加重,心悸气短,咯痰黏滞不爽,面色晦暗,口唇紫绀,双下肢浮肿,甚则伴有胸腔积液。舌质淡暗甚或紫暗,脉弦细滑。治以当归芍药散合四逆散活血利水,理气降逆。药如:当归15克,川芎10克,白芍10克,柴胡10克,枳壳10克,茯苓15克,白术10克,泽泻10克,炙甘草6克。合并胸腔积液者守上方加葶苈子10克,桑白皮10克以增泻肺平喘利水之功;合并腹水者可合用己椒苈黄丸(木防己10克,椒目10克,葶苈子10克,大黄10克)以通利二便,分消水饮。按:仲景在论述水饮病脉气卑沉(如“寸口脉沉而迟”“趺阳脉伏”“少阳脉卑”“少阴脉细”)时指出,“男子则小便不利,妇人则经水不通”“经为血,血不利则为水”。可见“血不利”是“水不利”的重要原因。后世水饮病水瘀互结的理论与以上论述可谓一脉相承。但对此类证候仲景未设一方以统领,根据其病机实质,予活血利水之法可谓正治。就慢阻肺而言,以当归芍药散合四逆散气血同治,升降并调,更能契合病机,切中肯綮。其他方药如桂枝茯苓丸、柴胡桂枝干姜汤等也可随证选用。水气上泛证此型常见于慢阻肺合并慢性呼吸衰竭或心力衰竭阶段,病程日久,病势深重,病情危笃。乃阳虚饮停,上凌心肺,泛溢肌肤,蒙蔽清窍而成。临床症见心悸喘满,面浮肢肿,甚则一身悉肿,脘痞纳呆,面唇青紫,舌胖质暗,苔白滑,脉沉细。治以真武汤合五苓散温阳化气利水。药如:制附子10克,茯苓15克,猪苓15克,泽泻10克,桂枝10克,白术10克,白芍10克,葶苈子10克,生姜6克。若心衰明显,一身悉肿,小便不利者,酌加生黄芪30克,木防己10克以益气利水消肿;若呼衰明显,神昏冒眩,咯痰黏稠者,守上方酌加石菖蒲10克,郁金10克以化痰醒神开窍。按:“水气上泛”是水气停聚的进一步发展和恶化,水胜克火,君心受邪。一方面水湿泛滥,“津液充郭,形不可与衣相保”,另一方面“其魄独居”,心神为浊邪以所犯。而上“孤精于内、气耗于外”的证候,其本在于“五藏阳以竭”,故治以温真阳、化邪水的真武汤合五苓散标本兼施。

临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方,太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

在厚朴麻黄汤中,有三味药需要关注,即干姜、细辛、五味子。张仲景治疗饮邪,必用干姜、细辛、五味子。这在《伤寒论》的几个方剂或方剂加减中都可见到,如小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏仁汤、苓甘五味姜辛夏仁大黄汤、真武汤,以及小柴胡汤、四逆散、射干麻黄汤等,都有它的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云,“姜细味,一齐烹,长沙法,细而精。”

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时,仲景也给出小青龙类方:射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。三方治法都是解表兼以祛饮。其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等;厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出,且兼有阳明里热可见烦躁等,与小青龙加石膏汤证更为相似。

在应用厚朴麻黄汤时,认为有以下几点需要注意,一是咳喘不能平卧;二是痰多黏稠;三是两肺有干湿罗音;四是脉浮而苔滑。结合当代医家所用该方经验,厚朴麻黄汤应用指证可以概括为四个字,即:咳、喘、痰、浮。这里的 “浮”包括脉浮无根与颜面虚浮。

小青龙汤 太阳太阴合病代表方

厚朴麻黄汤证的形成机理是,外有风寒表邪,内有水饮,表邪引动水饮,水饮动而心肺之气痹而不扬,故有所述症状。因有表邪,故用麻黄、杏仁辛温解散之;而内有水饮,故用干姜、细辛、五味子开阖肺气,解散水饮;半夏与杏仁相伍,可使肺气肃降,水饮不致上逆,心肺可安;而方内用石膏,一是可助肺气下降,二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮,补心养肺,固其正气。所加葶苈子具有止咳、平喘、肃肺、消炎、强心之综合效果;百部与全瓜蒌,有助于清理肺部的痰液,并通达肺络。全方可使肺气开阖有节,心脏循环有助,痰饮有力排出。

《伤寒论》中虽以六经分篇辨治,但六经辨治体系中却蕴含着丰富的八纲辨证内容,始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的辨证观。六经辨证与八纲辨证密不可分。故而《医宗金鉴》曰:“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”从八纲角度来看六经,表、半表半里、里是病位,寒热、虚实为病性。六经的太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴,皆是单一病位,相对简单。临床上单一病位、病性较为少见,更多的是复杂病症,表现为两经、甚至多经合病、并病。在《伤寒论》及《金匮要略》中,仲景处处示之以法,对于合病的治则治法更是不厌其烦地进行阐述,治疗时需要兼顾同病的表里两经甚至多经。临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方,太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

有人讲厚朴麻黄汤是小青龙加石膏汤的变方,有人讲是麻杏石甘汤的变方,还有人说是大青龙汤的变方,这三个方都是太阳经病的方子,但不要忘记,内无水饮胁迫肺腑,是不宜用厚朴麻黄汤的,这是个前提。

饮邪是临床常见且重要的致病因素。能够被人体正常利用的水液称为“津液”,而不能正常利用的津液,代谢失常停聚而为“废水”,即“痰饮水湿”。其作为病理产物又可导致新的病证,因此在临床中不容忽视。现代医学中的诸多疾病都可以参照痰饮水湿证治。在《金匮要略》中,仲景既有专篇,又散在各篇章详细阐述痰饮水湿。夫饮有四,痰饮、悬饮、溢饮、支饮,更有留饮、伏饮等;水气病篇亦有风水、皮水、正水、石水、黄汗,更有里水等。

厚朴麻黄汤的应用约言为:咳而脉浮,胸闷,喉中有水鸡声,肺部有干湿罗音者,厚朴麻黄汤主之。

《伤寒论》《金匮要略》均有论及小青龙汤。《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”《金匮要略》:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之;病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之;妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。小青龙汤方:麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏半升(洗)。”

医案

从条文可以看出,小青龙汤的病机为“伤寒表不解,心下有水气”,为解表温化水饮的代表方剂,故而小青龙汤方证常被称为外邪里饮证。外邪即表属太阳,里饮为里属太阴,故小青龙汤方证为表里合病,太阳太阴合病。太阳表不解,用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表,心下有水气为太阴水饮内停,用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。符合“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则。

王某,男,53岁,于冬季就诊。

对于外邪里饮证型的治疗,以小青龙汤为典型代表开创了外邪里饮证治法门。治疗当遵循表里双解,不可偏废。因为在外邪里饮的情况下,表不解则气机失宣,里饮则遏阻气机,外邪与里饮互相牵制,故此时当表里双解,解表兼以祛饮。若不解表而单纯祛饮,则饮邪不除。反之不祛饮而解表,则激动里饮而多变证。

刻诊:患慢性支气管炎、肺气肿10年,曾因咳喘住院3次,并以“肺心病”治疗。就诊时频频咳嗽、痰多而稠、张口抬肩、喘闷不能平卧、烦躁气促,舌质暗,苔白滑润,脉浮大,重按无力。体征:口唇青紫,颈静脉怒张,桶状胸。听诊:心音弱,两肺可闻及干湿罗音。脉证合参,归属中医“肺胀、痰饮”等病范畴,属饮邪夹热上迫于肺所致。治以蠲饮清热,止咳平喘,宁心保肺,方取厚朴麻黄汤加味治之。

小青龙汤类方三方鉴别

处方:炙麻黄10克,厚朴10克,生石膏30克,炒杏仁10克,姜半夏10克,淡干姜6克,五味子6克,细辛5克,小麦30克,百部10克,全瓜蒌15克。5剂,水煎服。

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时,仲景也给出小青龙类方:射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。将三方作为外邪里饮类方,利于加深对外邪里饮的临床认知。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。射干麻黄汤:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。方药组成:射干三两,麻黄四两,生姜四两,细辛四两,紫菀三两,款冬花三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(洗)半升。厚朴麻黄汤:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。方药组成:厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。

服用5剂后,咳喘略平稳,烦躁气促减轻。上方加葶苈子12克,继服10剂,已能平卧,脉略有根,两肺啰音减少。后以上方加倍制成蜜丸,每丸9克,每日3次,每次1丸,温开水送服,回家调理。三个月后随访,病情稳定,咳痰喘明显减轻,未再作其他治疗。

《伤寒论》317条方后注曰:“病皆与方相应者,乃服之。”因此方证相应是仲景辨治思想的具体体现。方从法出,法随证立,方与证紧密相应,故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。对比可以发现,三方的方药组成、治法思路等高度相似,故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练,从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方,来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

方药组成 以方测证来看,都有麻黄解表,半夏、细辛、姜(干姜、生姜)、五味子温中化饮,故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

解表力度 三方都有麻黄,小青龙汤麻黄为三两,臣以桂枝、芍药;射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。其中射干麻黄汤有生姜四两,厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。故发汗解表而言,小青龙汤发汗解表力量最大,射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤最弱。

温中化饮 三方共用干姜、半夏、细辛、五味子温中化饮,其中射干麻黄汤为生姜。生姜、干姜皆具有温中化饮作用,但后者其功更著。小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。故温中化饮力度以小青龙汤最大,射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤略弱。

补虚 小青龙汤有甘草,射干麻黄汤有大枣,厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴,也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态,否则水饮虽去却易复聚。从三方的甘草、大枣、小麦,也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药,大枣甘温养血利水,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平,补养助脾、安正气。其中小麦用量最大为一升,煎煮法为先煮小麦熟,去滓,纳诸药。故补虚力度而言,厚朴麻黄汤最大,小青龙汤、射干麻黄汤次之。

其他 射干麻黄汤有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花为治疗“咳逆上气”的常用对药,款冬花、射干可疗喉痹、咽痛。这与射干麻黄汤条文主治“咳而上气,喉中水鸡声”相符,突出了咳逆上气和咽喉部症状。

厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。厚朴、杏仁苦温行气祛饮,同用偏于治咳喘上气。后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用,体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。小青龙加石膏汤条文:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”厚朴麻黄汤中亦用石膏,因外邪里饮证,水饮郁久化热,石膏因其辛寒清热,可清解水饮郁伏之热。“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮,因有表邪,同时存在内热鼓动脉象外浮,故厚朴麻黄汤中有麻黄,亦有石膏。

先辨六经继辨方证

痰饮水湿停聚于体内,可为有形,亦可为无形。阻碍气机流通,同时亦可随气机周流无处不到。因此,痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关,可表现于多部位,与表里、上下密切相关。随气可逆于上而迫于下,故有诸多或然证,如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐,凌于心则悸,射肺则咳,上逆则喘满、眩晕,滞于气则心下痞,下迫则二便不利。故以小青龙汤为典型代表,表现为诸多的或然证,如小青龙汤的“干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”,皆是水饮在里,水气互结,上下攻冲逆迫所致的一系列或然证。因此对于痰饮水湿证,需高度重视,积极祛除水饮的治疗。里饮得除,则诸多或然证迎刃而解。

射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声,厚朴麻黄汤的咳而脉浮,以方测证来看,皆是痰饮水湿与气机互相影响,气机不降而反逆,故咳。水气夹杂上入喉间,为呼吸之气所激,则作声如水鸡。

综上所述,三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证,治法都是解表兼以祛饮。胡希恕先生、冯世纶先生反复强调,临床中先辨六经继辨方证,方证是辨证论治的尖端,即是强调方证相应的思想。因此临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。对于外邪里饮证,仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证,以求得方证相应而治愈疾病。外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方,其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等;厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出,且兼有阳明里热可见烦躁等,与小青龙加石膏汤证更为相似。

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